синдром Хурга-Штраусса (аллергический ангиоматоз, аллергический ангиоматозный ангиит)

Редкое заболевание. при котором поражены артерии и вены малого и среднего калибра.
Американский колледж ревматологии предложил 6 критериев для диагностики этого заболевания. Наличие 4-х из этих критерия, предполагает высокий уровень чувствительности к диагностике.

легочный инфильтрат

1. астма
2. эозинофилия                                             
3. параназальный синусит
4. легочные инфильтраты
5. гистологическое доказательство васкулита с наличием экстраваскулярных эозинофилов.
6. полинейропатия

Лечение:Преднизон

Если нет реакции на преднизон, то циклофосфамид

Синдром Гудпасчера

диффузная легочная геморрагия + острый быстропрогрессирующий гломерулонефрит (геморрагический легочно-почечный синдром). Болезнь  Гудпасчера - это термин, который используется для описания  гломерулонефрита с или без легочной гемеррагии, но в присутсвии антител к базальным мембранам капилляров клубочков почек и альвеол (anti-GBM) антитела.

Предрасполагающие факторы:
курение, инфекции. кокаин, пыль тяжелых металлов

Симптомы:
 кровохарканье, кашель, лихорадка, одышка. ДН, боль в груди, гематурия, отек, высокое АД, анемия. цианоз, гепатоспленомегалия.

Цель лечения:

1. быстро удалить АТ (плазмаферез)
2. остановить продукции этих АТ (иммуносупрессия). Циклофосфамид 2 мг/кг и преднизон (1-1,5 мг/кг). Лечение острой жизнеугрожающей альвеолрной геморргаии - это метил преднизолон 1 г/д - 3 дня. не забываем, что Pneumocystis pneumonia - осложнение иммуносупрессивной терапии (для профилактики триметоприм-сульфодиметаксол 160 мг триметоприм и 800 мг сульодиметаксол 3 раза в неделю)
3. удаление факторов, которые могут стимулировать продукцию этих а нтител

Гломерулонефрит

Все формы гломерулонефрита имееют общие следующие характеристики:

• эритроциты в моче
• красные кровяные элементы в моче
• протеинурия (средней степени < 2 г за 24 ч)
• отек
• может быть исход в нефротический синдром
• точный диагноз воможен только при помощи биопсии почки, хотя это не всегда нужно

Обморок

Бывает обморок с потерей сознания, или пердобморок - без потери сознания. Оба состояния представляют собой различную степень манифестации одной и той же проблемы, лежащей в основе.

Что у нас в голове, когда мы слишим, что пациент падал в обморок.
1) была ли травма
2) судороги?
3) в сознании ли пациент сейчас
4) Диабетик?
5) давление, температура, ЧСС, ДД
6) терял ли пациент сознание реально или это был все так предобморок
7) В каком положении был пацент: лежа,стоя, сидя (помним, что, если лежа, то причина - ССС)
8) С каким диагнозом пациен а положили в больницу (это поможет нас сориентироваться)

Причины обморока:

• дисритмия
• тахикардия: СВТ, ФЖ, ЖТ
• брадикардия (синусовая, 2-3 степени АВ-блокада, синдром слабости синусового узла)
• проблемы с водителем ритма
• обморок из-за нагрузки: аортальный стеноз, стеноз пульмонарного клапана, гипертрофическая кардиомиопатия, синдром подключичного обкрадывания
• неврологичкеские причины: судороги, субарахноидбное кровоизлияние,шейный спондилоз
• вазодепрессорная реакция
• ситуационный обморок
• ортостатичекая гипотензия (спровоцированная лекарствами, дегидратация

Пациенты с печеночной недостаточностью и острым кровотечением получают свежезамороженную плазму

Симпатическая офтальмия

Это воспаление одного глаза вследствие пенетрирующей травмы второго глаза

Синдром Оллгрова (синдром ААА, синдром трех А)

редкое аутосомно-рецессивное заболевание. которое представляет собой синдром трех А: ахалазия-аддисонимия-алакримия.

иногда это заболевание начинается с детства, проявляется в виде Болезни Аддисона с гипогликемическими судорогами, плачем без слез и плохим набором массы тела

факторы риска для Диабета у взрослых с ИМТ > 25

- отсутсвие физической нагрузки
- диабет у родственников первой линии
- женщины. чьи деть были рождены с массой тела больше 4,5 кг
- гестационный диабет в анамнезе
- гипертензия или СС заболевания в анамнезе
- дислипидемия
- с-м поликистозных яичников в анамнезе
- толеранстность к глюкоозе в анамнезе

Дерматофитозы

Дерматофитозы = поверхностная грибковая инфекция = Tinea

Tinea corporis = тело

Tinea manus = руки

Tinea pedis = ступни

Tinea cruris = паховая область, подмышки

Если не вовлечены ногти или волосы. то лечатся противогрибковыми препаратами местно: клотримазол, кетоконазол, эконазол, миконазол, циклопирокс, нистатин только от дрожжевых инфекций эффективен
Если волосы или ногти вовлечены,
лечение: тербинафин, интраконазол.

Рожистое воспаление

• Поверхносная бактериальная инфекция кожи с дальнейшим переходом на лимфатическую ткань
• часто венозная недостаточность является фактором, помогающим бактериям проникнуть внутрь, а также травма. укусы. Источник рожистого воспаления лица - носоглотка (фарингит может являться источником инфекции кожи лица). Лимфедема - является известным фактором риска, а также диабет, алкоголь, ВИЧ, нефротический синдром
• Возбудители: Стрептококки группы А, нижних конечностей чаще всего - не группа А Стрептококки. недавно выявлены атипичные возбудители. так что буте внимательны, если рожа плох поддается лечению, задумайтесь об атипичном (Str. pneumonia, Hemophilus influenza, Yersinia enterocolicitica, Moraxella)
• Рожистое воспаление средней тяжести: диклоксациллин, цефалексин, цефадроксил
• Пр аллергии на пенициллин: эритромицин, кларитромицин, клиндамицин
• При метиленн-резистентном стафилококке: даптомицин, клиндомицин
• Если рожистое воспаление тяжелого течения в/в: оксациллин, нафциллин, цефазолин;
• Если рожистое воспаление тяжелого течения в/в: клиндамицин, ванкомицин
• Если рожистое воспаление тяжелого течения в/в метиленнустойчивый стафилоккок: ванкомицин, линезолид, даптомицин, тигециклин. цефтралолин

Импетиго

• Самое поверхностное кожное заболевание

основные возбудители : стафилококки и стрептококки

• формы: буллезная и небуллезная (небуллезная чаще у детей, в уже существующей ранке)

Лечение:

• Местное: мупипроцин, ретапамулин. бацитрацин
• Системное лечение в тяжелых случаях: диклоксациллин или цефалексин
• Метиллен-устойчивые стафилококки: доксициклин, клиндамицин, ТМП-СМЗ

Пузырчатка вульгарная

• Аутоиммунное, внтрутриэпителиальное, пузырчатое заболевание кожи и слизистых
• Антитела против кератиноцитов
• Слизистые оболочки ротовой полости поражены
• при юнешеской форме - стоматит
• пузырек может лопнуть и далее образуется болезненная эрозия

Может возникать на фоне приемы некоторыых лекарственных препаратов:

• ингибиторы АПФ
• Пенициламин
• Фенобарбитал
• Пенициллин

Со временем заболевание становится настолько распространенным. что кожа напоминает ожог, а далее это сопровождается потерей больщого количества жидкости

Есть такое симптом Никольского, который является диагностическим критерием:

отделение слоев эпидермиса при незначительном механическом воздействии.

Конечно, самый точный диагностический тест: биопсия, и дальнешей определение аутоантител при иммунофлюоресцентном исследовании.

лечение: 

• Системные стероиды (преднизон)
• Азатиоприн или микофенолат, что снять пациента со стероидов 
• Ритуксимаб или в/в Ig в особо рефрактерных случаях

Причины генерализованных тонико-клонических судорог

Возможные причины, встречающиес в практике терапевта:

- гипоксия

- передозирова кокаином

- печеночная нед-ть

- уремия

- ГИПОкальцемия

- ГИПОгликемия

- ГИПОнатремия

- ГИПЕРнатремия

- ГИПОмагнеземия

- любая инфекция ЦНС (энцефалит, менингит, абсцесс)

- травма ЦНС 

- синдром отмены: алкоголь, барбитураты, бензодиазепины

Устойчивая диарея после приема антибиотиков

Сегодня случайно попала в форум rusmedserv, гд люди спрашивают совта у врачей, о том, как бороться с диереей после курса антибиотиков. 

Решила рассказать про это. Вобще, клиндамицин связан с диареей после курса, однако любой антибиотик может вызвать c. Difficile диарею. Заметьте, что  difficile - это значит - трудно растет, поэтому не нужно делать анализ кала на культуру - она все равно будет расти долго. Вы может сделать эндоскопию, чтобы увидеть псевдомембраны, можно сделать анализ стула на токсин. Лечится это метронидазолом, или ванкомицином, или фидаксомицином (он особенно хорош для пациентов с раком).

Гепарин индуцированная тромбоцитопения

чаще всего с применением нефракционированного гепарина, но также может быть с низкомолекулярным гепарином, хоть и маленький процент.
Начинается чаще всего через 5-10 после начала приема нефракционированного гепарина с сильного падения количества тромбоцитов. Могут происходить венозные и артериальные тромбозы. чаще всего венозные сгустки.

Немедленно прекратить НФГ.
Однако нельзя взять и просто заменить на низкомолекулярный гепарин.
Нужно дать для начала ингибиторы тромбина : аргатробан, лепирудин, бивалирудин.
После этого можно использовать варфарин.

Нельзя переливать тромбоцитарную массу для пациентов с Гепарин-индуцированной тромбоцитопенией, тк это может сильно ухудшить ситуацию.

Эссенциальный тромбоцитоз

Значительно увеличенное количество тромбоцитов > 1 млн, которое приводит к тромбозу и кровотечениям. Вобще ЭТ оочень трудно отличить от простой реакции организма на стресс, такой как: инфекция, рак или железодефицитная анемия.

Если пациенту меньше 60 лет и у него нет симптомов, то лечения не нужно.
Если больше 60 лет, есть тромбозы или количество тромбоцитов больше 1,5 млн, то нужно начать лечение.

лечение: Гидроксиурея, и анагрелид после того, как оочень сильная супрессия произошла после терапии гидроксиуреей. Аспирин используется при эритромелалгии (болезненные красные кисти при ЭТ)

Истинная полицетемия, полицетемия вера

Нерегулируемая, чрезмерная продукция всех 3х клеток крови.
- эритроцитоз
- лейкоцитоз
- тромбоцитоз
 Чаще всего после 60 лет.
Эритроциты настолько быстро разрастаются не смотра на низкий уровень эритропоэтина.

Симптомы:

• зуд (особенно после горячего душа или ванны)
• головные боли, проблемы со зрением, головокружения
• гипертензия
• слабость
• спленомегалия
• кровотечения
• тромбоз
• увеличенный гематокрит
• уровень кислорода нормальный, поэтому нужно исключить гипоксию, как причину эритроцитоза.
• JAK2 мутация положительная
• увеличено количество базофилов
• снижен средний корпускулярный объем

Лечение:

• флеботомия + аспирин, чтобы предотвратить тромбоз
• гидроксиуреа, чтобы снизить количество клеток
• аллопуринол или рабуриказа
• антигистамины

Апластическая анемия

Конечно, мы будем назначать консультацию гематолога, однако, будучи терапевтоми,  мы просто обязаны распознавать всю гематологическую патологию.

Апластическая анемия - панцитомения неясной этиологии. Любая инфекция или рак, которые поражают красный костный мозг, вызывают снижение продукции кровяных клеток или гипооплазию.
Остальные причины панцитопении:

• радиация, тооксины: толуен, инсектициды, бензен
• лекарственные препараты: сульфа, фенитоин, карбамазепин, хлорамфеникол, алкоголь, химиотерапия
• системная красная волчанка
• пароксизмальная ночная гематурия
• инфекция: ВИЧ, гепатит, ЦМВ, вирус Эпштейн-Барра
• В12 дефицит
• дефицит фолиевой кислоты
• лекарственные препараты, подавляющие тироид (пропилтиоурацил, метимазол)

Вобще. апластическая анемия - это как аутоиммунное заболевание, при которм Т клетки атакуют крастный костный мозг пациента. лечение основывается на подавлении Т клеток - циклоспорин.

Пароксизмальная Ночная Гемоглобинурия

Это термин, который описывает клиническую манифестацию распада эритроцитов с высвобождением гемоглобина в мочу, что проявляется оокраской мочи в темный цвет по утрам.

Гемолиз эритроцитов провоцируется во время сна ацидозом и активирует комплемент, чтобы гемолизировать незащещенные и аномальные мембраны эритроцитов. Это форма дефицита протеинов, регулирующих комплемент CD55 и CD 59. Ген для фосфатидилиностил класса А является дефективным, что приводит к чрезмерно активации системы комплемента.



Первичная манифестация:

1. гемолитическая анемия
2. тромбозы больших сосудов 
3. дефицит гематопоэза (панцитопения)

Лечение: 

• преднизон
• экулизумаб
• рекомбинантный эритропоэтин
• андрогены. чтобы протистимулировать эритропоэз (оксиметанол, даназол, станозол)

Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

• Наиболее частая энзимопатия в мире.
• Х-сцепленное наследование
• невозможность генерировать глютатион редуктазу и защищать эритроциты от охидотивного стресса.
• чаще всего у мужчин
• обычно протекает без всяких симптомов
• самый частый оксидантный стресс, который вызывает криз - инфекция, сульфапрепараты, примаквин, квинидин,  дапсон, нитрофурантоин и  употребление в пищу бобов.
• проявления: внезапная анемия, желтуха
• Диагностика: клетки-укусы, тельца Найнца
• уровень глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы можно определить только черз 2 месяца после эпизода гемолиза
• Нет специфического лесения. кроме как избегать оксидантного стресса. то есть триггеров, описанных выше

Болезнь холодовых агглютининов

Холодовые агглюдинины вызывают агрегацию эритроцитов при воздействии низких температур.


Первичная Болезнь холодовых агглютининов обычно хроническая и впервые проявляется после 50 лет, а пиком проявлений считается возраст 70-80 лет.

Вторичная Болезнь холодовых агглютининов оыбчно провляется вследствие инфекций (микоплазма, инфекционный мононуклеоз, ВИЧ, грипп ).

Основное проявление: посинение пальцев рук и ног при воздействии холодных температур + анемия

Диагностика: 

• тест Кумбса отрицательный
• тест на комплемент положительный
• нет ответа на лечение стероидами, спленэктомией, В/В Ig

Лечение:

Ритуксимаб

Аутоиммунный гемолиз

В анамнезе будут аутоиммунные заболевания, такие  как Системная Красная Волчанка или Ревматоидный Артрит. Хроническая Лимфоцитарная Лейкемия, Лимфома, прием пеницилина, альфа-метилдопы, квининов, сульфа-препаратов.

Диагностика:

• повышены: ЛДГ, непрямой билирубин, количество ретикулоцитов
• гаптоглобин снижен
• на периферическом мазке - сфероциты
• наиболее удобный тест - Тест кумбса

Лечение:

• стероиды
• если эпизоды постоянные -спленэктомия

Серповидноклеточная анемия

Манифестирует в раннем детстве:
- боль может быть практически в любой части тела, однако чаще всего в: спине, груди, бедрах - вазоокклюзивный криз
- боль в длинных костях
- гемолитическая анемия
- апластический криз из-за инфекции парвовирус В19 (очень резко падает гематокрит)
- частые инфекции с инкапсулированными бактериями (S. pneumonia), может быть ОСТЕОМИЕЛИТ!!!!!!!!!!
- секвестрация селезенки (особенно в первые 5 лет жизни) - развитие жизнеугожающей анемии с высоким количеством ретикулоцитов и мгновенным и сильным увеличением селезенки
- задержка роста и полового развития, медленный набор веса
- синдром кисть-стопа (ладонно-подошвенный синдром), эритема стоп и кистей
- острый грудной синдром - это боль вгруди. высокая Т, кашель, тахипноэ, лейкоцитоз. легочные инфильтраты в верхних долях легкого у детей. А у взрослых это обычно афебрильная Т, очень сильная боль в груди
- легочная гипертензия - серьезное осложнени СКА
- аваскулярный (ишемический) некроз головки бедренной кости и головки плечевой кости из-за васкулярной окклюзии.
- инфаркт ретины
- расширение желудочков и левого предсердия сердца
- холелитиаз у детей
- язвы на ногах
- спленомегалия у детей. аспления у взрослых
- инсульты

Чем лкчим криз: Кислород, гидратация, pain killers
Если у пациента с серповидноклеточной анемией высокая Т, то нужно понимать, что это ОЧЕНЬ серьезно. Даем: цефтриаксон, левофлоксацин или моксифлоксацин.

Триггеры вазоокклюзивного криза:

• Гипоксемия
• Дегидратация
• Изменения Т тела

Типичные отклонения от нормы в анализе крови при СКА:

• Гемоглобин  5-9 
• Гематокрит увеличен до 17-29%
• Лейкоцитоз 12,000-20,000 с преобладанием нейтрофилов
• Тромбоцитоз
• СОЭ снижена
• ретикулоцитоз
  
  
  При лечение очень важно не НЕДООЦЕНИТЬ боль пациента (она ну очень сильная)
  
  
  Лечение криза состоит из: оценки, лечения. переоценки и налажевания
  
  
  Стратегия лечения охватывает 7 целей:
  • Лечение вазоокклюзивного криза
  • Лечение хронических болевых синдромов
  • Лечение хронической гемолитической анемии
  • Предотвращение и лечение инфекций
  • Лечение осложнений
  • Предоствращение инсульта
  • Обнаружение и лечение легочной гипертензии
    
    
    Лечение:
    Правило, если пациент уже готов к выписке, назначаем:
    - фолиевую кислоту
    - антипневмококковую вакцину
    - гидроксиурею (для предотвращения болевых кризов)
    
    
    
    

Гемолитическая анемиязависит от тог

Гемолиз - это преждевременное разрушение эритроцитов.
Гемолитическая анемия развивается в том случае, если активность крастного костного мозга не компенсирует потерю эритроцитов.
Сила тяжести зависит от того, как быстро начался гемолиз: внезапно или постепенно.

Клиническая презентация обычно отражает этиологию гемолиза.


Гемолиз покажет следующие результаты анализов:

• повышенный непрямой билирубин
• повышенное количество ретикулоцитов
• повышенный уровень ЛДГ
• сниженный уровень гаптоглобина
• гемоглобинурия
• гемосидеринурия
• мазок периферической крови: шистоциты, клетки Хельмета, фрагментированные клетки
• 
  

В12 дефицитная анемия

- периферическая нейропатия (парестезии, участки онемения,)
- глоссит
- диарея


МЕТФОРМИН блокирует  абсорбцию витамина В12

лаборатория:
- низкий В12 (лучше не надеяться на этот показатель, так как кобаламин является реактантом острой фазы и в 30% случаях будет повышен, то есть нормальным в случае В12 дефицитной анемии)
- если вы подозреваете В12 деф анемию, а уровень В12 нормальный, то проверьте уровень метилмалоновой кислоты,
- уровень гомоцистеина будет высокий
- чтобы определить этиологию В12 анемии, нужно сделать анализ на антипариетальные антитела и антитела ко внутреннему факторуб которые подтверждают злокачественную анемию. Злокачественная анемия является своего рода аллергией на париетальные клетки.

после начала лечения, сперва нормальизуется количество ретикулоцитов, затем неврологические расстройства.

!!!!!! Уровень К снижается после лечения препаратами В12!!!!!!!!!!!

Гематология в практике терапевта

При всех формах анемии могут быть абсолютно одниковые симптомы, если они не имеют одинаковый уровень гематокрита. Симптомы анемии обычно зависят от тяжести заболевания.

Также при всех формах анемии мы слышим одни и те же жалобы:

• слабость
• "потеря энергии"
• если же пациент добавляет ко всему прочему, что у него одышка при физической нагрузке, головокружения, "предобморочное состояние"
• гипотензия
• тахикардия

Общий анализ крови - самый лучший анализ для начала.

- количество ретикулоцитов

- гаптоглобин

-ЛДГ

-общий и прямой билирубин

- ТСГ

-Т4

-В12

-фолаты

-железо

-анализ мочи с микроскопией

Уровень гематокрита и соответственные симптомы:

• > 30-35% => нет симптомов
• 25-35 % =>  одышка, более сильная при физической нагрузке. слабость
• 20-35% => головокружение, потемнение в глазах, боль в сердце
• < 20-25 % => обмороки, боль в грудной клетке

В конце концов, сердечная ишемия вследсвие анемии является фатальной, поскольку каридомиоциты не могут отличить источник ишемии:

- анемия

-гипоксия

- ИБС

- отравление кармоном монооксидом

При всех выперечисленных заболеваниях будут одинаковые симптомы, идентичные симптомам анемии.

Все эти состояния объединяет одно: доставка кислорода к тканям и органам снижена.

Средний корпускулярный объем: (MCV)

указывает на этиологию анемии.

• низкий MCV --------------- микроцитарная анемия

1. железодефицитная анемия
2. талассемия
3. сидеробластная анемия
4. анемия хронических болезней

• высокий MCV -------------макроцитарная анемия

1. В12 и фолиеводифецитная анемия
2. сидеробластная анемия
3. алкоголизм
4.  лекаарственные препараты: азатиоприн, гидроксиуреа, 6-меркаптопуринб зидовудин, фенитоин
5. заболевания печени 
6. гипотиреоз
7. миелодиспластический синдром

• нормальный MCV --------- нормоцитарная анемия 

1. острая кровопотеря
2. гемолиз

Если пациент симптоматичен или пожилой с сердечными заболеваниями. то нужно переливание крови (эритроцитарная масса), которая увеличивает гематокрит в 3 раза.

Свежезамороженная плазма заменяет факторы свертывания крови, когда увеличены: протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время и кровотечене, но свежезамороженная плазма не может использоваться при Гемофилии А или В и при болезни фон Виллебранда.

Полимиозит

Идиопатическая воспалительная миопатия.
Симптомы заболевания обычно развиваются в течение 3- 6 месяцев.

• симметричная слабость проксимальных мышц нижних и верхних конечностей (проксимальная)
• мышцы обычно безболезненные, хотя у 30% пациентов встречается миалгия
• дисфагия
• пациент испытывает трудности с: расчесыванием волос, спусканием или поднятием по лестнице, вставанием со стула или положения сидя, лазанием, стоянием на коленях, держанием головы.
•  утрененнее окаменение конечностей
• слабость, анорексия, высокая температура, потеря веса
• аспирационная пневмония

Лабораторная диагностика:

• лейкоцитоз, тромбоцитоз
• СОЭ и С-реактивный белок увеличены
• миоглобинурия
• + Ревматоидный фактор
• ЛДГ, АЛТ, АСТ увеличены

Лечение:

• преднизон 1 мг/кг/день - 4-8 недель пока креатин киназа не вернется к нормальному уровню
• если есть противопокзания к кортикостероидам или нет улучшения к 4 неделе лечения, то используют иммуносупрессивный перпарат - метотрексат - (проверить печеночный тест и легочный до начала терапии

Склеродермия

Дигностика:
1 большой критерий и 2 маленьких:
Большие критерии:

1. симметричное уплотнение, утолщение и индурация кожи пальцев, а также подобное поражение может наблюдаться во всей конечности, на лице, шее, а аткже туловище

Маленькие критерии:

1. склеродактилия (поражение только пальцев)
2. рубцы и шармы на коже кончиков пальцев, огрубение и некроз кожи на этих места
3. рестриктивная болезнь легких, легочная гипертензия

• Феномен Рейоно - обычно первое, с чего начинается Склеродермия (Системный склероз). Спазм сосудов в ответ на воздействие холода или в момент эмоционального стресса, который начинается с боли и бледности или наоборот синюшности пальцевв рук, и далее покраснением, что сопровождается покалыванием и  онемением. Со времененем такие изменения приводят изъязвлением и гангрене.
• ГЭРД, дивертикулоз, затруднения глотания
• Кальциноз (отложение кальцинатов подкожно) 
• склеродермический почечный криз (почечная гипертензия)
• Перикардит, миокардиальный фиброз, сердечная блокада, правожелудочковая гипертрофия, обмороки

Лечение: симптоматическое

Перспектива

Ясность происходящего нарастает, когда мы делаем шаг назад, иногда даже непроизвольно, потому что мы бываем так близки к достдижению цели, что все вокруг расплывается в тумане. И тогда, чтобы разобраться в ситуации и найти лучшее решение, мы оказываемся опять вдалеке от намеченного, чтобы вдохнуть полной грудью, заново оттолкнуться и сделать новый прыжок к покорению вершин.

Always hold your head UP

"There is a Force that runs through you. Throughout all your failings - this Force Of Divine and Unconditional Love never says "Geese you are so hopeless." Never. So don't ever believe it. That Force is always open for the business of YOU. So hold your head up. Hold out for hope. Just hold on and reach for encouragement."

Антифосфолипидный Синдром

Я коснсультировала несколько женщин, которые не могли понять, почему они не в состоянии выносить беременность (несколько раз  каждая из них столкнулась с внутриутробной гибелью плода + их объединяла ложноположительная реакция Вассермана +/- артерильный и/или венозный тромбоз). Ни в одном из случаев диагноз не вызывал сомнений. Антифосфолипидный синдром.

Лабораторные критерии:


Пациент должен иметь: 

1. антикардиолипиновы антитела (IgG > 40 Ед или IgM > 99 персентилей в плазме по меньшей мере дважды с разницой как минимум 2 недели между исследованиями ); (дают спонтанные аборты)
2. анти-бета-2гликопротеиновые I антитела IgG или IgM > 99 персентилей  в плазме по меньшей мере дважды с разницой как минимум 2 недели между исследованиями
3. волчаночный антикоагулянт обнаружен в плазме по меньшей мере дважды с разницой как минимум 2 недели между исследованиями
4. увеличено активированное частичное свертывание

Профилактика при беременности.

Если в анамнезе уже есть потеря беременности. то используется гепарин подкожно (20-40 мг/день) - для предотвращения потери плода и более высоки дозы для предотвращения тромбоза (1 мг/кг каждые 12 часов или 1,5 мг/кг в день) и низкие дозы аспирина до родов. На время родового периода прекращаются, а далее продолжается уже до 6-12 недель после родов. Все, кто принимает гепарин во время беременности должны дополнительно получать саплементацию в виде кальция и Д3.

Варфарин противопоказан во время беременности. Однако, кормящие грудью матери могут принимать варфарин и гепарин.

Системная Красная Волчанка

Системное аутоимммунное заболевание, которое может поражать практически любой орган и систему организзма, поэтому симптомы ее очень многогранны.
Диагностические критерии:

• Серозиты (воспаление плевры и перикарда вызывает боль в груди)
• Артрит (одни из первых симптомов. из-за которого пациенты обращаются к врачу; при волчаночном артрите нет деформаций или эрозий - рентген нормальный)
• Светобоязнь
• Язвочки на ротовой полости
• Болезни крови (гемолитичская анемия является официальным критерием СКВ, однако чаще всего встречается анемия хронических болезней)
• Почечное поражение (впринципе при СКВ может наблюдаться любое поражение почек, но наиболее частое - мембранозный гломерулонефрит)
• Антинуклеарные антитела
• Иммонологический феномен ( dsDNA; anti-Smith [Sm] антитела), сниженный кровень комплемента
• Неврологические симптомы (психоз, судороги)
• Сыпь на переносице и щекаах, напоминающая бабочку.
• Дискоидная сыпь
  
  
  Облысение - довольно-таки часто встречается при СКВ, однако не является официальным критерием диагностики.
  
  
  Фальшиво-позщитивный тест на сифилис - тоже частое явление при СКВ.
  
  
  Следующие симптомы часто встречаются при СКВ. но не являются основными критериями диагностики:
  
  
  • феномен Рейно
  • Livedo reticularis
  • Паникуллит
  • Булезные поражения кожи
  • Сосудисатся пурпура
  • Телеангиэктазии
  • Уртикария
    
    
    
    
    Лечение
    1) Гидроксихлорокин занимает ведущую позицию в лечении СКВ. (снижает количество вспышек и увеличивает продолжительность жизни). однако лимитуруется только наличием симптомов поражения кожи и суставов.
    2) Белимумаб (Бенлиста)
    3) Сильные спышки экстренно лечатся высокими дозами стероидов и циклофосфамидом
    4) При беременности обычно используется: преднизолон, азатиоприн, гидроксихлорокин, низкие дозы аспирина.

Ревматоидный артрит

Хроническое системное воспалительное заболевание неизвестной этиологии. Существуют некие триггеры (курение, травма, инфекция), которые вызывают такую аутоиммунную реакцию. Эта аутоиммунная реакция является причиной возникновения синовиальной гипертрофии и хронического воспаления суставов, а также распространением воспаления экстраартикулярно. Считается, что этот процесс происходит у генетически восприимчивых людей.

Подчеркну. что Ревматоидный Артрит - забоелвание, которое встречается очень часто. Самое главное для врача - это остановить прогрессирование заболевания.

Существует много литературы, где можно найти труды по 200 страниц о РА. однако у нас нет времени читать литературу. где много воды и всяких разных рассуждений, не по делу, так сказать.

Буду краткой.

Начало постепенное. До того, как развивается воспление в суставах, появляется температура, недомогание, артралгия.

Симптомы:

1. персистирующий симметричный полиартрит на суставах рук и ног (метакарпофалангеальные суставы, запястье, проксимальные интерфаланги, колени. метатарзофалангеальные, плечо, лодыжки, шейный отдел позвоночника, бедро. локоть, темпарамандибулярные суставы). Пораженные суставы припухшые, теплые на ощупь, болезненне при пальпации, снижение нормальной двигательной активности суставов, деформация, боль при движении. ограничение движения, 
2. прогрессивное ухудшение симптомов артрита
3. ревмтоидные узлы

4. Сублюксация суставов

5. Утреннее окаменение многочисленных мелких суставов, которое улучшается при нагревании их или активных упражнениях.
6. Плевральный выпот, узелки на легочной паренхиме

7. васкулиты

8. Эписклерит

9. Синдром Фэлти: РА, спленомегалия, нейтропения

10. Синдром Каплана: РА, пновмокониоз, легочные узелки

ДИАГНОСТИКА:

• anti-CCP - 
• увеличенная СОЭ и С-реактивный белок
• нормоцитарная анемия
• рентген: эрозия и остеопения

1. Однако, для того. чтобы поставить РА не нужны патологические признаки на рентгене, а 6 или более баллов = РА
2. суставы (до 5 баллов)
3. Увеличенная СОЭ или С-реактивный белок = 1 балл
4. симптомы больше, чем 6 недель  = 1 балл
5. Ревматоидный фактор или anti-CCP = 1 балл

Лечение:

1) Метотрексат ( побочные эффекты: токсичен для печени и легких, подавление крастного костного мозга) - терапия первой лини

2) сульфозалазин (сыпь, гемолиз) )или лефлуномид, если есть противопоказания к метотрексату

3) Обязателен скрининг на туберкулез

4)

Повреждение вращательной манжеты плечевого сустава

Бол в плече - частая жалоба, с которой пациенты приходят к терапевту.
Что может быть? Повреждение вращательной манжеты плечевого сустава - достаточно частое явление. Нужна консультаия хирурга, хотя разрыввстречается редко.
Чаще всего причина спортивная травма или профессия,прадпологающая тяжелый физический труд, как то: пиление, сверление. бурление.
Лечение:
НПВС
отдых
физиотерапия
Если вссе бездейственно, то инъекции стероидов


















































ззззззззззззззззззззззззззззззз

Контрактура Дюпюитрена

прогрессивное сморщивание ладонного апоневроза, гиперплазия ладонной фасции, приводящая к формированию узла и контрактуры 4 и 5 пальцев.
Существует некая генетическая предрасположенность, а также связь с алкоголизмом и циррозом. Пациент теряет свою способность к развижению пальцев, это больше косметический дефект, нежели чем функциональный.
Лечение: инъекции триамцинолона, лидокаина, коллагеназы могут помочь. но чаще всего лечение - хирургичское вмешательство.

Синдром запястного канала

• Сдавление срединного нерва между костями и сухожилиями запястья.
• Подобное давление нарушает чувствительную и моторную функцию срединного нерва.
• Боль, покалывание и онемение в местах иннервации срединного нерва.

• поражена: ладонь, большой и указательный палец

• атрофия мышц тенора (возвышение большого пальца кисти)
• часто связан счрезмерным использованием ладони и запястья, а также: беременностью, диабетом, РА, агромегалией, амилоидозом, гипотиреозом.
• Tinel sign (способ обнаружить раздраженный нерв) - репродукция боли по перкуссиию срединного нерва

Фибромиалгия

Это синдром, который чаще всего встречается у женщин среднего возраста и состоит из:

• ХРОНИЧЕСКОЙ, персистирующей, БОЛИ по всему телу
• окаменения в суставах и мышцах
• нарушения сна
• трудности в восприятии новой информации
• тревожности
•  депрессии

Этот заболевание очень трудно диагностировать, поскольку вы не найдете четких физических признаков или лабораторных   данных, указывающих на фибримиалгию.

Фибромиалгия  - это не просто боль, это постепенно накладывающиеся друг на друга симптомы и синдромы, такие как:

• синдр раздраженного кишечника
• синдр хронической усталости
• хрониеская боль в области малого таза
• головные боли. мигрени
• постравматическое стрессовое расстройство
• синдром раздраженных ног
• периодические проблемы с нижними конечностями
• интерстициальный цистит (синдром болевого мочевого пузыря)
• расстройства настроения

Еще очень важная особенность фибромиалгии, что это заболевание очень часто сосуществует с заболеваниями, характеризующимися системным воспалением, такие как:

• ревматоидный артрит
• системная красная волчанка
• хронический гепатит С

Чтобы диагностировать Фибромиалгию, врач должен очень ответственно и терпеливо к этому подойти.

Пациент должен знать, как называется каждый симптом, который он испытывает. 

После того, как диагноз установлен, пациент должен быть предупрежден о том, что Фибромиалгия не излечима. 

Для того, чтобы облегчить жизнь с фибромилагией, необзходимо изменить образ жизни. проходить определенную реабилитацию. Для того. чтобы наладить контроль над болью, необходимо проявить системный подход.

Этиология этой болезни еще не ясна, однако учены уже помогли проянить хотя бы что-то.

Например, фибромиалгия уже относится к нейросенсорным заболеваниям.

Женский пол, например, более подвержен этой болезни, потому что ощущение боли у женщины зависит от ее гормонального уровня, который меняется в течение месяца значительно.

Диагностика.

Чувствительные точки фибромиалгии должны быть пропальпированы в первую очередь.

лечение симптоматическое.

Начальное: амитриптилин, милнаципран и прегабалин, инъекции анестетиков в чувствительные точки.

Остеопороз

Метаболическое забоелвание костей.
Клинически становится заметным в основном после пооявления переломов.

Основные факторы риска:

• низкая масса тела
• дефицит эстрогена (ранняя менопауза)
• продолжительная аменоррея
• двустороння овариэктомия
• низкое употребление кальция в пищу в течение жизни
• отсутсвие физической нагрузки в течение жизни
• женский пол
• алкоголизм

Анамнез:

• изменения в росте
• изменения в весе
• кифоз? участки чувствительные при пальпации по ходу позвоночного столба
• риск падения?

Исследование.

Денситометрия

1) Остеопения - Т-шкала = 1- 1,25 отклонение от нормы

2) Остеопороз = > 2.5 отклонение от нормы

Анализы крови обычно ни о чем не говорят при остеопорозе

Остеопороз дает спонтанные переломы, при минимальной травме.

Хочу добавить, что низкая масса тела и аменоррея - очень серьезные факторы риска. В виду того, что сегодня в России очень многие женщины имеют  низкую массу тела,  а также аменорею из-за этого, они находятся под серьезным риском приобретения остеопороза.

лечение:

Безусловно,лечение подбирается индивидуально. Ранний подход, а также профилактикаа обеспечивают наилучшие результаты.

Когда начинать фармакотерапию?

после 50 у мужчин и женщин постменопаузально, если меется следующее:

• перелом бедра или позвонков
• Т-шкала < -2,5.на уровне шейки бедра или позвоночника

Препараты:

1) аледронат, ризедронат, деносумаб, золедроновая кислота (имеется риск повреждения почек)

Эти препараты как предотвращают, так и лечат.

2) Ралоксифен используется у молодых женщин с преждевременной  менопаузой в дозе 60 мг.

3) 1200-1500 мг Кальция в день вместе с 400-800 IU вит D

Пременопаузальные женщины и мужчины до 50 лет без факторов риска должны получать 1000 мг кальция в день и 400-800 D .

Постменопаузальные женщины и мужчины после 50 лет должны получать 1200 мг кальция в день и 800-1000 D в день.

Анорексия и алкоголь мешают нормальному всасыванию кальция, увеличивая продукцию ПТГ, таким образом подавляя работу энзимов, которые активируют неактивную форму витамина D3 в активную.

Таким образом, чтобы подытожить, ниже небольшая табличка о том, сколько кальция в день должны получать люди, что является профилактической мерй для предотвращения остеопороза.

• 0-6 месяцев : 200 mg/д
•  6-12 мес: 260 mg/д
• 1-3 лет: 700 mg/д
• 4-8 лет: 1000 mg/д
• 9-18 лет: 1300 mg /д
• 19-50 лет: 1000 mg/д
• 50 лет и старше: 1200 mg/д
• Беременные и кормящие женщины 18 лет и младше: 1300 mg/д
• Беременные и кормящие женщины 19 и старше: 1000 mg/д

Анкилозирующий спондилит

Хроническое мультисистемное воспалительное заболевание, поражающее крестцово-подвздошные суставы и аксиальный скелет.

Клиническая картина:
- постепенное начало болей в поясничной области
- до 40 лет начало
- продолжительность симптомов больше 3 месяцев
- симптомы улучшается с нарастанием физической нагрузки, а наиболее сильная буль ночью или утром.
- боль обычно переходит в ягодичную область
- со временем происходит выпрямление нормальной кривизны поясничного отдела позвоночника
- транзиторный артрит коленных, бедренных и плечевых суставов
- атриовентрикулярная блокада и аортальная недостаточность
- повышена СОЭ

Самый лучший диагностический тест: рентген крестцово-подвздошоного сустава (сужение)

И уже более поздние изменения: позвоночник в виде бамбука - сращение позвонков
На МРТ мождно увидеть изменения только спустя много лет.
Лечение: целекоксиб и диклофенак
В поледние время учены доказали , что виден прогресс в лечении TNF-alpha антагонистами: инфликсимаб, итанерсепт, адалимумаб.

Серонегативные спондилоартропатии

1. Анкилозирующий спондилит
2. Псориатический артрит
3. Реактивный артрит (Синдром Рейтера)

Чаще всего спондилоартропатии встречаются у мужчин до 40 лет и характеризуются:

• Энтезопатия - сухожилия и связки срастаются  с костями
• ревматоидный фактор "-"
• Вовлечение позвоночного столба и крупных суставов
• Увеит (воспаление сосудистой оболочки глаза)
• HLA-B27

Геморрагический васкулит (Henoch-Scholein Puprpura)

Васкулит с поражением сосудов мелкого калибра с отложение Ig A, C3 и иммунных комплексов в артериолах, венулах и капиллярах. Во основном встречается у детей. Наблюдается поражение сооединительной ткани, ЖКТ, суставов, мошонки и почек.

причина ГВ не известна, однако у 50 % больных ГВ предшествовало заболевание верхних дыхательных путей

- сыпь на ногах и ягодицах - начальное прояление,

- подкожный отек
- боль в животе и рвота
- боль в суставах (особенно лодыжки и колени)
- отек мошенки
- кровь в стуле
диагноз ставится на оснвое клинической картины, однако наиболее точный припомощи биопсии (лейкоцитокластический васкулит)

Лечение в основном симптоматическое и поддерживающие, при абдоминальных симптомах хорошо использовать стероиды.

Соскальзывающий эпифиз головки бедренной кости

slipped capital femoral epiphysis
Обычно встречается у подростков 10-16 лет с ожирением.
Факторы риска, помимо ожирения, гипотиреоз, проблемы с гормоном роста, почечная недостаточность, облучение в анамнезе. Дети с болезнями щитовидной железы имеют обычно двустороннее поражение, начало более раннее. Дети жалуются на тупую боль в области бедра. радиирующую в колено, изменения в походке. Диагностика с помощью обычного рентгена. Нуно хирургическоая фиксация, поэтому сразу отправляем к хирургу.

Плантарный фасциит и Синдром Предплюсневого канала (краткое сравнение)

Эти болевые синдромы нужно знать и уметь отличать друг от друга. чтобы со спокойной душой далее отправлять или не отправлять к хирургу.

Сравнение Планатрного фасциита и Синдрома Предплюсневого канала

Киста Бейкера

Накопление синовиальной жидкости под коленом.

Чаще всего встречается у пациентов с РА или ОА. голень будет опухшая. диагностируется при помощи ультразвукового исследования, МРТ, КТ

Лечение: НПВС, иногда инъекции стероидов

Септический артрит

Встречается ну очень редко в нормальных суставах. Чаще всего это искусственный сустав, РА, остеоартрит.

Это опухший, красный. неподвижный сустав, очень чувствительный на ощупь.

 

Возбудители:

1) Staph aureus

2) Strept

3) Грам - бациллы

Конечно для диагностики лучше вссего артроцентез.

лейкоцитов будет > 50 000

Лечение: цефтриаксон + ванкомицин

Антибиотики против Стрептококков и Стафилококков:

- охациллин

- нафциллин

- цефазолин

Если анафилаксия после приема пенициллинов:

- ванкомицин

- линезолид

- даптомицин

- клиндамицин

Антибиотики против грам - бацилл:

- цефтриаксон

- цефтазидим

- гентамицин

Если анафилаксия на пенициллин:

- азтреонам

- фторхинолоны

Псевдоподагра. Хондрокальциноз.

Отложение микрокристаллов кальция пирофосфата в суставных тканях.
 Наиболее важные факторы риска: гемохроматоз и гиперпаратиреоз, диабет, гипотиреоз, болезнь Вильсона.
Чаще всего поражено колено и запястье. Уровень мочевой кислоты остается неизменным. На рентгене кальцификация хрящевых суставов и дегенеративные измененич сустава.
Артроцентез позволяет выявить ромбы.

НПВС - лучшая начальная терапия.
Если плохой ответ на НПВС, можно начать внутрисуставные инъекции со стероидами (триамцинолон) или колхицин, который не очень эффективный, и лучше использоваться для профилактики между атаками. 

Подагра

Подаргра - чаще всего моноартикулярное заболевание, которое начинается  обычно с большого пальца ноги и поднимается выше на лодыжку. Эти суставы  опухшие, красные, горячие на ощупь.Приступы боли чаще всего очень сильные и по ночам. Приступы подагры могут быть спровоцированы:
-  низкими дозами аспирина
- излишним приемом алкоголя
- питьем большого количества напитков на фруктозе
- красное мясо и некоторые виды ракообразных
- гидрохлортиазидом
- иммуносупрессантами
- пурины

С течением времени уровень мочевой кислоты увеличивается, что приводит к накоплению кристалов мочевой кислоты вокруг суставов.

Далее можно обнаружить тофусы, которые содержат кристалы мочевой кислоты.

Диагностика:
- артроцентез


Лечение:
Лучшее лечение для острой атаки: НПВС
Если недостаточный эффект или противопаказание к НПВС, используются стероиды.
Триамцинолон (если НПВС не работают, или противопоказаны из-за ПН)
Колхицин:
- в первые 24 часа атаки
- елси есть противопоказания к НПВС (почечная недостаточность)
- как профилактика

кстати, Лозартан снижает уровень мочевой кислоты, поэтому является более предпочтительным препаратом при подагре и артериальной гипертензии.

Профилактика:
- Аллопуринол, пробенецид, сульфинпиразол - эти препараты снижают уровень мочевой кислоты
- избегать алкоголь
- фебуксостат - если у пациенты непереносимость аллопуринола
- расбуриказа, пеглотиказа  - разрушают мочевую кислоту, назначают, если недостаточно аллопуринола и фебуксостата.

Шкала Апгар

Не все знают, как расшифровать эту дивную аббревиатуру, с помощью которой оценивают всех новорожденных на земле.

A - Appearance/color - внешность, цвет кожи

 - синий, бледный - 0 баллов, 

-  розовое тело,, синюшные конечности - 1 

-  полностью розовый новорожденный - 2 балла

P - Pulse - пульс

-  нет - 0 баллов

-  < 100 - 1 балл

- > 100 - 2 балла

G - Grimase/reaction - гримасничество, реакция на окружающий мир

-  нет - 0

-  гримаса - 1 

-  кашель, чихание, плач - 2

A - Activity/muscle tone - активность, мышечный тонус

- обмякший - 0

- немного изгибается - 1

- активный - 2

R - Respiration - дыхание

- нет - 0

-  медленное, нерегулярное - 1

-  регулярное - 2

Torus palatinus - Небный торус

Доброкачественный костный нарост.  Факторы риска генетические и из окружающей среды.
Чаще всего у молодых пациентов, женщин, бывает у азиатов. Обычно меньше 2 см. Хирургическе вмешательство показано, когда появляется симптоматика, когда паценту этот нарост мешает кушатть, глотать, а также проблемы со стоматологическим вмешательством. 

Профилактика малярии перед поездкой в Индию

Конечно, все, ктопутешествуют в страны, где малярия довольно-таки частое заболевание. должны получить противомикробную профилактику. В Индии часто встречается  хлорокин-устойчивый Plasmodium falciparum (а также в Пакистане, Бангладеше, Африке). Поэтому за неделю до поездки в эти регионы нужно начать профилактику с препаратом мефлокин и продолжить еще 4 недели после возвращения.

Болезнь Бехчета

- язвы на половых органах и слизистой полости рта
- поражение глаз: увеит, неврит зрительного нерва
- поражение кожи: патергия, гиперреактивность к уколам иглы, и ,как результат, стерильный абсцесс
- Лечение: преднизон
Чтобы   снять пациента со стероидов, можно использовать циклофосфамид, колхицин, талидомид, азатиоприн

Артериит Такаясу

Гранулематозное воспаление аорты и ее ветвей. чаще всего поражает женщин детородного возраста.

• головная боль,  недомогание,  общая слабость, артралгия, потеря веса
• сосудистый шум, чаще всего в районе сонной артерии
• разница в Ад 
• аортальная регургитация
• гипертензия
• головные боли
• зрительные расстройства
• увеличенная СОЭ

Диагностика: ангиография

Лечение: кортикостероиды 1мг/кг в день, можно разделить на 2 раза. 

Пока симптомы не стихнут.

не забывать про предотвращение остеопороза, пока на стероидах.

Синдром Чарга-Стросса

очень редкий аллергический гранулематозный ангиит, который поражает артерии и вены мелкого и среднего калибра.

1. снижение веса, лихорадка, миалгия
2. астма
3. параназальный синусит
4. аллергический ринит
5. артралгия
6. различные кожные проявления
7. эозинофилия
8. периферическая нейропатия
9. ЖК симптомы

лечение: глюкокортикоиды

Грануломатоз Вегенера

редкое аутоиммуное мультисистемное заболевание неизвестной этиологии. Главный его отличительный признак: некротизирующее гранулематозное воспаление и АНЦА-ассоциированный васкулит сосудов мелкого и среднего калибра.

Клиническая картина многогранна в виду того, что заболевание мультисистемное. 

1) Хронический синусит, который не поддуется лечению обычной терапией (обычно это первая жалоба)

2) Пульмонарный инфильтрат на рентгеновском снимке

3) Все общие признаки васкулита: анемия. слабость, повышенное потоотделение по ночам, потеря веса, лихорадка неясного генеза.

как запомнить, чтобы было легко распознать:

Верхние дыхательные пути 

+ 

Нижние дыхательные пути

+ С-АNСА

 =

Гранулематоз Вегенера

Биопсия - основной метод диагностики.

лечение: циклофосфамид + преднизон; также можно циклофоссфамид заменить ритуксимабом.

И начать профилактику от P Jiroveci пневомонии на протяжении 6 месяцев после приема вышеназванных препаратов: обычно используют триметоприм-сульфаметоксазол 160/800 мг Х 3 раза в неделю. если аллергия на сульфа препараты, то можно заменить на Дапсон 100 мг в день.

Узелковый периартериит

- недомогание, слабость, снижение веса
- высокая температура
- поражение суставов и кожи
- нейропатия
- анемия
- повышенное СОЭ
- тромбоцитоз
Узелковый периартериит - системный васкулит с некротизирующим вооспалением средних и маленьких мышечны артерий, обычно в районе сосудистой бифуркации, которое приводит к образованию микроаневризм, с дальнейшим их разрывом , тромбозу и ишемии или инфаркту.

Поскольку в этом васкулите присутсвуют все черты , свойственные всем васкулитам, амириканский колледж Ревматологии издал критерии для диагностики Узелкового Периартериита. по меньшей мере 3 критерии из 10 должны присутствовать, чтобы поставить диагноз Узелковый периартериит:

1. потеря веса > 4 кг
2. Livedo Reticularis
3. Боль или чувтсвительность а области яичек.
4. миалгия или слабость в ногах
5. Диастолическое давление > 90
6. Мононейропатия или полиейропатия
7. Увеличенный креатинин или BUN
8. Налоичие поверхностного АГ Гепатита В или антител в сыворотке
9. На артериограмме аневризма или окклюзия висцеральных артерий
10. Биопсия артерий мелкого и среднего калибра, содержащая полиморфонуклеарные нейтрофилы.

Этиология не известна. Однако гептит B - очень серьезный фактор. Обычно возникает на 6 месяце после начала гепатита.

Лечение: кортикостероид плюс циклофосфамид.

Для гепатит В -ассоциированного узелкового артериита следующая схема: кортикостероиды, плазмаферез, антивирусные препараты. циклофосфамид тут  не используется.

Гигантоклеточный артериит. Болезнь Хортона. Темпоральный артериит.

Наиболее частый системный васкулит среди взрослого населения. Преимущественно поражает артерии головы и шеи  среднего размера. Поэтому проявления этого васкулита соответствуют дистрибуции артерий.Чаще всего встречается у женщин (80%), особенно из северной Европы.

Клиническая картина:

• недомогание, высокая температура, снижение веса, слабость
• анемия, головная боль,  повышенная СОЭ. тромбоцитоз > 375.000 (в принципе, если тромбоциты в норме. то ТА можно исключить)
• обычно возраст > 50
• боль при жевании, двоение в глазах, слепота
• череп будет болезненный при пальпации
• артерии, особенно в начале заболевания, будут пульсировать

Биопсия темпоральной артерии - основной и самый точный метод диагностики.

Лечение лучше не откладывать,так как больные очень хорошо реагирует на лечение кортикостероидами.

Можно начать с преднизона 40-60 мг/д (обычно 2-4 недели, пока симптомы не стихнут), потом дозировка постепенноснижается каждую 1-2 недели, чтобы дочтигнуть 10 % от первоначальной максиимальной.Лечение может продолжаться до 1-2 лет, иногда больше.

Больным необходимо избегать солнце.

Ревматология в практике терапевта. Как распознать. Часть 1. Криоглобулинемия

Криоглобулинемия - присутсвие криоглобулинов в сыворотке крови. В результате - системное воспаление с поражением почек и кожи.

Сиптомы:

Легочная манифестация:

• Одышка
• Кашель
• Плеврит
• Плевральный выпот
• Бронхоэктазы

Кожная манифестация:

• Ишемический некроз
• Пурпура
• Livedoid vasculitis 
• Феномен рейно
• Гиперкератоз после контакта кожи с холодом
• Шрамы на носу, кончиках пальцев
• Акроцианоз
• Аномалии ногтей

Почечная манифестация:

• Мембранопролиферативный гломерулонефрит
• Интралюминальное отложение криоглобулинов
• Гипертензия
• Протеинурия, отеки

Суставная манифестация:

• артралгия с деформацией суставов

ЖК проявления:

• боль в области живота
• гепатомегалия
• спленомегалия
• гепатит

очень много заболеваний, которые связаны с криоглобулинемией.

самое частое - Гепатит С.

Лечим заболевание, которое лежит в основе.Если у пациента нет симптомов, то лечения не требуется.

Послеоперационная лихорадка

День 1: Ателектаз (спирометрия)

День 3: Мочеполовая инфекция (анализ мочи общий и бактериологический, антибиотики)
             Пневмония (рентген грудной клетки, мокрота, антибиотки, ллечим как госпитальную                  пневмонию)
День 5: Тромбофлебит (Допплер, антикоагулянты)
День 7:  (глубокие инфекции) (полный осмотр, КТ) Если целлюли - антибиотки, если абсцесс - иссечение и дренаж. 

Обострение легочного заболевания при муковисцидозе

2 антибиотика:
 пенициллин или сефалоспорин + аминогликозид

Причины гемоптизиса (причины кровохарканья)

1. Бронхит
2. Легочный эмболизм
3. Бронхоэктазы
4. Рак легких
5. Туберкулез
6. Абсцесс легкого
7. Коагулопатия
8. Стеноз митрального клапана
9. Острый отек легких
10. Синдром Гудпастура
11. Системная красная волчанка
12. Гранулематоз Вегенера

Синдром Лериша (аортоподвздошная окклюзия)

Хроническая окклюзия в области бифуркации брюшной части аорты и подвздошных артерий.

  Триада:
- перемежающая хромота
- симметричная атрофия обеих нижних конечностей
- эректильная дисфункция

Пульс мягкий или отсутствует с двух сторон, начиная от паха и далее дистально.