Ревматическая лихорадка (РЛ) - системное заболевание, которое может возникать у детей после перенесенного фарингита или среднего отита, вызванного бета-гемолитическим стрептококком группы А.
Ревматическая лихорадка является наиболее часто встречающейся в мире причиной хронического поражения сердца и его клапанов. Обычно первая атака ревматической лихорадки приходится на возраст от 5 до 10 лет.
Клиническая картина.
Большие диагностические критерия Джонса:
Подкожные узловатые уплотнения.
Мигрирующий полиартрит крупных суставов.
Анулярная эритема.
Малая хорея.
Кардит.
Малые диагностические критерия Джонса:
1) Малая хорея может появиться позже и быть единственным проявлением РЛ.
2) "Вялотекущий" кардит. Пациенты, обратившиеся а медицинским вниманием гораздо
позже после начала РЛ, могут иметь лишь кардит, что может быть достаточно для
диагностики, но в то же время не соответствовать критериям Джонса.
3) Пациенты могут обращаться за медицинской помощью, когда уже возможен диагноз
ревматическая болезнь сердца, то есть отличить РБС от РЛ невозможно.
Дифференциальный диагноз:
Гистологическая картина: Тельца Ашоффа, найденный в перикарде, периваскулярном регионе миокарда и эндокарде (область периваскулярного фибриноидного некроза, окруженная воспалительными клетками и большими гистиоцитами). Клетки Анитчкова - округлые макрофаги внутри телец Ашофа.
тельца Ашоффа.
клетки Анитчкова.
Лечение ревматической лихорадки.
1) Пенициллин V орально (можно ампициллин или амоксициллин) для предотвращения ревматической лихорадки у пациентов с фарингитом, вызванным бета-гемалическим стрептококком группы А.
Если нет пенициллина, то используется 1 в/м доза бензатин пенициллина G или комбинация бензатин/прокаин пенициллин.
Если у пациента аллергия на пенициллин, то эритромицин или цефалоспорины первого поколения. Есть и другие опции: кларитромицин 10 дней или азитромицин 5дней.
Вобще управляться с пациентами, кто страдает фарингитом БГСА очень сложно, используя общепринятую терапию. Хороший метод per os клиндамицин (20 mg/kg/день, разделить на 3 дозы на 10 дней)
2) Само лечение лихорадки включает в себя салицилаты и стероидные противовоспалительные препараты.
Аспирин в противовоспалительных дозах (следим за печенью).
Если есть кардит средней и выше степени, кардиомегалия, ХСН, АВ-блокады, то нужно добавить оральное применение стероидов: преднизон.
Если пациент с ХСН и РЛ то нужно начать дигоксин (перед началом дигоксина смотрим электролиты и корректируем К, если с ним есть проблемы); доза 20-30 mcg/kg/день (1ая доза - 50%, 2ая доза через 8 часов - 25%, 3я 25% - еще через 8 часов. Поддерживающая доза 8-10 mcg/kg/день разделить на 2 дозы в день. Для деток доза 0,25-0,2mcg/kg/день )
Ревматическая лихорадка является наиболее часто встречающейся в мире причиной хронического поражения сердца и его клапанов. Обычно первая атака ревматической лихорадки приходится на возраст от 5 до 10 лет.
Клиническая картина.
- В анамнезе у 70 % пациентов обязательно будет присутствовать предшествующая атаке РЛ боль в горле, ухе или диагностированный фарингит или отит.
- Высокая температура, сыпь, головная боль, непреднамеренное снижение веса, слабость, недомогание, потоотделение, бледность кожных покровов, носовое кровотечение.
- Боль в груди, брюшной области, рвоту, одышку.
- Подкожные узловатые уплотнения.
- Мигрирующий полиартрит крупных суставов. Артрит начинается в больших суставах нижних конечностей, а далее переходит на остальные суставы нижних и верхних конечностей. Пораженные суставы отекшие, горячие на ощупь, покрасневшие, с ограничением движения в них. Артрит достигает своего пика через 12-24 часа после начала и далее персистирует до 2-6 недель и хорошо реагирует на аспирин.
- Анулярная эритема - Erythema marginatum. (макулярная кожная сыпь с типом распространения "банный халат"). Такая сыпь никогда не появляется на лице. Сыпь появляется и исчезает, ухудшение связано с воздействием тепла на высыпания.
- Малая хорея (непроизвольные хорея-подобные движения конечностей). Если у пациента нет в генетическом анамнезе наличия Хореи Хантингтона у родственников, нет системной красной волчанки, то диагноз РЛ уже абсолютно очевиден. Но период между стрептококковой инфекцией и появлением хорея-подобных движений довольно-таки большой от 1 до 6 месяцев, поэтому по прошествии такого большого срока, добыть историю о "боли в горле" практически нереально.
- Кардит (может быть поражен миокард, эндокард, перикард). Панкардит - самое тяжелое осложнение РЛ. которое развивается в 50% случаев. Помимо боли в груди и одышки, пациент будет иметь шум в сердце от клапанной регургитации, а также тахикардию. Сердечная недостаточность может появиться уже вторично как следствие клапанной недостаточности или миокардита.
- Повышенная раздраженность и укороченное время внимания с изменением личности - нейропсихиатрическое расстройство при стрептококковых инфекциях у детей.
- Двигательная дисфункция.
- Случай РЛ в анамнезе.
Большие диагностические критерия Джонса:
Малые диагностические критерия Джонса:
- Высокая температура.
- Артралгия.
- Увеличенный PR интервал на ЭКГ.
- увеличены СОЭ и С-реактивный белок.
1) Малая хорея может появиться позже и быть единственным проявлением РЛ.
2) "Вялотекущий" кардит. Пациенты, обратившиеся а медицинским вниманием гораздо
позже после начала РЛ, могут иметь лишь кардит, что может быть достаточно для
диагностики, но в то же время не соответствовать критериям Джонса.
3) Пациенты могут обращаться за медицинской помощью, когда уже возможен диагноз
ревматическая болезнь сердца, то есть отличить РБС от РЛ невозможно.
Дифференциальный диагноз:
- Острый постстрептококковый гломерулонефрит
- Стеноз или недостаточность аортального клапана
- Септический артрит
- Дилатационная кардиомиопатия
- Бактериальный эндокардит
- Гонорея
- Сердечная недостаточность
- Перикардит
- Стеноз или недостаточность митрального клапана
- Миокардит различной этиологии
- Саркоидоз
- Бактериологическое исследование (мазок задней части глотки и обеих миндалин).
- Мгновенный антигенный тест для обнаружения стрептококка (рисунок справа).
- Антистрептококковые антитела. Клиническая картина при РЛ развивается, когда уровень антистрептококковых антител достигает своего пика.
- СОЭ и С-реактивный белок - оба показателя повышены, однако имеют высокую чувствительность, но низкую специфичность для РЛ.
- Мгновенный тест на D8/17. Иммунофлюоресцентное определение B-клеточного маркера D8/17 положителен у 90% пациентов с РЛ.
На рентгенологическом снимке грудной клетки можно обнаружить кардиомегалию, легочный застой.
Эхокардиограмма поможет выявить клапанную недостаточность, дисфункцию желудочков, а также регургитацию.
на ЭКГ можно увидеть тахикардию, АВ-блокаду, элевацию ST-сегмента.
Гистологическая картина: Тельца Ашоффа, найденный в перикарде, периваскулярном регионе миокарда и эндокарде (область периваскулярного фибриноидного некроза, окруженная воспалительными клетками и большими гистиоцитами). Клетки Анитчкова - округлые макрофаги внутри телец Ашофа.
тельца Ашоффа.
клетки Анитчкова.
Лечение ревматической лихорадки.
1) Пенициллин V орально (можно ампициллин или амоксициллин) для предотвращения ревматической лихорадки у пациентов с фарингитом, вызванным бета-гемалическим стрептококком группы А.
Если нет пенициллина, то используется 1 в/м доза бензатин пенициллина G или комбинация бензатин/прокаин пенициллин.
Если у пациента аллергия на пенициллин, то эритромицин или цефалоспорины первого поколения. Есть и другие опции: кларитромицин 10 дней или азитромицин 5дней.
Вобще управляться с пациентами, кто страдает фарингитом БГСА очень сложно, используя общепринятую терапию. Хороший метод per os клиндамицин (20 mg/kg/день, разделить на 3 дозы на 10 дней)
2) Само лечение лихорадки включает в себя салицилаты и стероидные противовоспалительные препараты.
Аспирин в противовоспалительных дозах (следим за печенью).
Если есть кардит средней и выше степени, кардиомегалия, ХСН, АВ-блокады, то нужно добавить оральное применение стероидов: преднизон.
Если пациент с ХСН и РЛ то нужно начать дигоксин (перед началом дигоксина смотрим электролиты и корректируем К, если с ним есть проблемы); доза 20-30 mcg/kg/день (1ая доза - 50%, 2ая доза через 8 часов - 25%, 3я 25% - еще через 8 часов. Поддерживающая доза 8-10 mcg/kg/день разделить на 2 дозы в день. Для деток доза 0,25-0,2mcg/kg/день )
No comments:
Post a Comment