100% эффективное Лечение гениальной гонореи найдено

Исследования, проведенные при участии 401 человека ( мужчины и женщины от 15 до 60 лет) показали 100% эффективное лечение против гонореи: инъекция 240 мг  гентамицина плюс 2 г азитромицина однократно. http://emedicine.medscape.com/article/218059-overview

Острый коронарный синдром

ОКС связан с наличием S4 галопа - это  звук, который получается, когда в предсердную систолу кровь забрасывается из предсердия в закаменелый желудочек.

ST сегмент подъем в отведениях V2-V4 =====>>> инфаркт миокарда передней стенки  левого желудочка. ( высокий уровень смертности , если не лечить)

ST сегмент подъем в отведениях I, II, III, aVF ====>>>> инфаркт миокарда нижней стенки.

ST сегмент депрессия в отведениях V1, V2 ====>>>>> инфаркт миокарда задней стенки 

Вобще, когда пациент поступает с острым коронарным синдромо, критически важно думать, что делать сначала. Если мы потратит время на кровь , пытаясь выяснить уровень энзимов, а прошло меньше 4-х часов, они еще не нарастают. Да и если мы увидим , что Тропонин или ск-мв увеличены , разве это изменит подход к лечению? 

Пред тем как приступить к лечению острого коронарного синдрома, мы должны думать:

1) что действительно снижает смертность

2) что важнее сделать сначала.

Преждевременные предсердные и желудочковые сокращения лечить не нужно, если  магний и калий нормального уровня.

Первое, что должно быть дано пациенту, если он поступает с сильной загрудинной болью, которая началась меньше, чем 3 часа назад, и элевацией ST в отведениях V2, V 4 - аспирин, так как он реально снижает смертность. Далее: нитроглицерин, морфин, кислород. Если непереносимость аспирина или шунт - клопидогрель. Ск-мы или Тропинин еще бесполезно брать, так прошло все еще мало времени.

Шумы сердца

Систолические шумы сердца: стеноз аортального клапана, пролапс митрального клапана, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, митральная регургитация.

Диастолические шумы сердца: аортальная регургитация, стеноз митрального клапана. 

Все правосторонние шумы усиливаются при вдохе; все левосторонние шумы усиливаются при выдохе.

Шумы при Стенозе аортального клапана, стенозе митрального клапана,  аортальной регургитации, митральной регургитации, а также всех правосторонних болезнях сердца усиливаются при приседании и поднятии ног.

Шумы при пролапсе митрального клапана, а также при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии становятся тише и мягче при приседании или поднятии ног.

Застойная сердечная недостаточность

Важный аспект в лечении ХСН - снижение смертности, поскольку ХСН является основной причиной смерти во многих странах мира.

Лечение основано на том, какая дисфункция присутствует: систол чешская с низкой фракцией выброса или диастол чешская с нормальной фракцией выброса.

Долгосрочные лечение застойной СН с систоличекой  дисфункции состоит из: ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, шпиронолактон. Диуретики и Дигоксин снижают симптомы, но не оказывают влияние на снижение смертности. 

Основные бета-блокеры, которые реально снижают уровень смертности при СН , это: метопролол и кардевилол.

Мозговой натрийуретический петид: если вы не можете по клинической картине диагностировать отек легких у пациента с сильной одышкой, этот маркер поможет вам. При ХСН этот маркер повышен, если он не повышен, ищите пневмонию, эмболизацию или астму.

Бета-блокаторы и ингибиторы АПФ показаны при СН с систолической дисфункцией на любой стадии в то время как верошпирон оказывает сильное воздействие на более худшей стадии ХСН. Однако любой пациент, который был изначально с симптомами отек легких требует назначения шпиронолактона.

СН с диастолической дисфункцией лечится диуретиками и бета-блокаторами (метопролол, кардевилол)

Основное и стабильное противопоказание к использованию бета-блокаторов: симптоматическая брадикардия.

При назначении пациенту силденафила (виагры) нельзя принимать нитраты, так как совместное их применение может привести к критической гипотензии.

Острый отек легких:

Одышка, влажные хрипы, S3 галлоп; ортопноэ.

Кислород, фуросемид, нитраты, морфин.

Исследования: рентген, ЭКГ, газы крови, эхо кг .

Nocardia

Этот организм поражает в основном людей с нарушением иммунитета ( и лейкемии, димфоме, ВиЧ, а также находящихся на стероидах)

Респираторное заболевание может диссеенировать к любому органу, однако, наиболее частая их цель : мозг и кожа. Для диагноза делается рентгньи культура. 

Лечим : ко-тримоксазол (TMP/SMX)

Энцефалит

Бывает чаще всего герпесный.

Острое начало, температура, эмоциональная растерянность - измененный психический статус.

Делаем КТ.

Наиболее точный тест ПЦР ЦСЖ.

Ацикловир самое лучшее лечение.

Фоскарнет для ацикловир-устойчивых герпесных инфекций.

Если вдруг замечаете нарастание уровня креатинина, то доза ацикловира снижается и проводим гидрацию пациента.

Менингит

Температура 

Головная боль

Фотофобия

Ригидность шейных мышц

Основные возбудители: Str. Pneumonia. N. meningitis, Group B streptococci, 

ВИЧ: CD < 100 ==> Cryptococcus

Пеший туризм, сыпь, боль в суставах, лицевой паралич , укус==> болезнь Лайма,  в/в цефтриаксон или пенициллин.

 Пеший туризм в США,  сыпь двигается от ног и рук к туловищу, укус ==> рикетсия, Пятнистая лихорадка скалистых гор, доксициклин - лучшее начальное лечение.

Подросток, военный, аспленичный, дефицмт комплемента, петехиальная сыпь ==> Neisseria

Люмбарная пункция - самый лучший и надежный метод исследования.

1) бактериальный менингит: нейтрофилы 1000

Протеин повышен

Глюкоза снижена

2) Cryptococcus, болезнь Лайма, Риккетсия

Лимфоциты 10-100

3) туберкулез

Лимфоциты 10-100

Очень сильно увеличен протеин

Лечение: рифампин, изониазид, пиразинамид, этамбутол + стероиды

4) Вирусный менингит:  

10-100 лимфоциты

Лучшее начальное лечение: цефтриаксон, ванкомицин, стероиды (дексаметазон при Str. Pneumonia). Пока мы ждем результат культуры, смотрим по клеткам.Если много нейтрофилов: ванкомицин, цефтриаксон, дексаметазон.( если пожилой, новорожденный, на стероидах, ВИЧ, СПИД, беременная, алкоголик, то добавляем ампициллин, так как это факторы риска для Listeria).

Если N. meningitidis: респираторная изоляция и профилактика для "близких":рифампин, ципрофлоксацин, цефтриаксон.

Если все-таки ВИЧ-положительный пациент и CD4< 100==>  Амфотертцин и 5 -флюцитозин., далее флюконазол p/o. Если CD4 клетки не увеличиваются, то флюконазол продолжаем. Если они уже больше 100, то флюконазол можно прекратить.

Остеопороз

Остеопороз - метаболическое заболевание костей.
Очень сложно диагностируется до момента первого перелома. Большинство позвоночных переломов безболезненные.

Основные симптомы у пациентов с переломами позвонков:

1) эпизоды острой боли после падения или минимальной травмы
2) Они описывают свою боль как острую. ноющую или тупую. Движение чаще всего усиливает боль, иногда боль может иррадиировать в область живота. Боль может ухудшаться из-за спазма  парапозвоночных мышц при физической активности, а облегчаться лежа на спине. Именно поэтому пациенты стараются оставаться по возможности обездвиженными.
3) Острая боль обычно прекращается через  через 4-6 недель. А когда травма (микропереломы) становится многочисленной, с сильным кифозом, боль становится хронической.
4) Постепенное снижение роста

Основные симптомы у пациентов с продолжительной травмой бедра:
1) боль в паху. ягодицах, середине колена при поднятии веса
2) ухудшение внутреннего вращения и сгибания бедра

Типы остеопороза:
1) Юношеский (острая боль в кости после травмы)
2) Постменопаузальный
3) Возрастной (после 70)

Прогноз у этого заболевания в целом хороший, если оно обнаружено на ранней стадии.

Что нас интересует:
1) изменение в росте пациента
2) низкий индекс массы тела
3) кифоз, точечная чувствительность при пальпации позвоночника
4) знаки и признаки втроичного остеопороза
5) физическая неактивность
6) терапия кортикоостероидами
Дифференциальный диагноз:
1) Гиперпаратиреоидит
2) Мастоцитоз
3) Остеомаляция и поочечная остеодистрофия
4) Серповидно-клеточная анемия
5) Дефомирующий остеиит (Болезнь Педжета)
6) многочисленная миелома


Лабараторная диагностика:
1) общий анализ крови (злоупотребление алкоголем?)
2) Ca, Креатинин (может быть высокий при многочисленной миеломе), Mg (очень важен при гомеостазе кальция, снижение уровня магния может оказывать влияние на метаболизм и абсорбцию кальция)
3) Железо и ферритин (снижение питания, гемохроматоз)
4) Функции печение (здесь мы можем получить для себя намек на злоупотребление алкоголем: ALT, AST, GGT, билирубин, АФ)
5) Исключить болезни щитовидной железы: TSH, поскольку они напрямую связаны с остеопорозом.
6) 25-гидроксивитамин D

Декса-сканирование

лечение: алендронат (70 мг в неделю, в положении стоя, за 30 минут до еды утром; этот препарат снижает количество травм позвоночника, бедра и запястья, а в комбинации с витамином Д3 повышает костную массу у мужчин).
Ризедронат  очень хорошо снижает количество переломов повонков и непозвоночные переломы при 3-х летней терапии.
Золедровновая кислота- самый мощный бифофонат. Иньекция, которая делается раз в год.Но он противопоказан при почечных проблемах.

Ралоксифен показан для профилактики и лечения у постменопаузальных женщин.

1200-1500  mg  Сa и 400-800 IU витамина Д3 ежедневно.

Естественно профилактика очень важна в вопросе остеопороза. Взрослый человек должен принимать 1000 Кальция ежедневно и 400-800 витамина Д3

Физическая нагрузка необходима, правда, минимальная. медленная езда на вилосипеде, ходьба. (3-5 сессий в неделю по 50 минут)

Для предотвращения остеопороза используются: аледронат и ризедронат (5 мг в день)

Для предотвращения глюкокортикоидного остеопороза используется: (аледронат, ризедронат, золедроновая кислота, терипаратид (пациент с особым риском).

Ожирение у пациентов с психиатрическими заболеваниями

     Люди, страдающие психическими заболеваниями имеют продолжительность жизни на декады меньше по большей части из-за различных медицинских состояний, которые можно предотвратить. Стиль жизни, побочные эффекты лекарственных препаратов, а также условия работы и жизни, с которыми сталкиваются люди с психиатрическими заболеваниями, приводят к плачевному исходу. Наиболее частое сопутствующие заболевание у пациентов этой группы - ожирение. Именно ожирение и является основным контрибутором повышенной смертности и заболеваемости.
    Медицинские препараты - основная опора для поддержки и лечения пациентов с психиатрическими заболеваниями.

 В виду того, что основная терапия - это атипичные антипсихотики, ожирение, как побочный эффект, является основной проблемой.

   Необходимо проводить мониторинг веса у подобных пациентов с самого начала курса лечения. потому что, если пациент набирает вес сразу. это является, своего рода. предшественником ожирения в более поздний срок.































 

Гипербилирубинемия

Когда гипербилирубинемия считается патологической?

1) если она появляется в первый день жизни

2) если билирубин повышается > чем на 5 мг/дл в день

3) если билирубин > 12 мг/дл у доношенных новорожденных

4) если прямой билирубин > 2 мг/дл в любое время

5) гипербилирубинемия после 2 недели жизни

Синдром Фелти

Этот синдром очень часто диагностируется в сопровождении Ревматоидного артрита или через какое-то время после диагностики РА. 

Его симптомы запомнить очень легко: триада: ревматоидный артрит; спленомегалия; гранулоцитопения 

Лечение: контрольнад РА.

Иммуносупрессивная терапия (метотрексат с фолиевой кислотой (для избежание побочных эффектов. + эффект может наступить не раньше, чем через 3 недели).

Синдром запястного канала

В век компьютеров это заболевания стало очень частым. Пациент обращается к вам с болью и онемением в пальцах руки. Кратко: сдавление срединного нерва. Однако компьютер или сурдоперевод  не основные причины синдрома запястного канала. 

Синдром запястного канала может быть при:

- беременности

- диабете

-  ревматологом артрите

- акромегалии

- амилоидозе

- гипотиреоидизме. 

Пациент вам скажет, что боль особенно сильная ночью, когда он не делает руками ни каких движений.

Есть несколько знаков, которые помогают диагностировать этот синдром:

1) знак Тайнеля: если слегка постлать по серединному нерву , пациент почувствует покалывания и боль.

2) Маневр Фалена: боль появляется при сгибании запястья на 90 градусов.

Конечно, можно диагностировать это синдром клинически. Но особенно точный диагноз можно поставить и помощи электромиографии и нерво-кондукционном исследовании.

Следует помнить, что при синдроме запястного канала, сначала появляются сенсорные болевые или просто неприятные ощущения, а затем двигательные.

Лечение: иммобилизация запястья с помощью сплинта (шины), снятие физических нагрузкой с кисти. НПВС. Если все эте меры не помогли, инъекции стероидов.

Фибромиалгия

Это синдром. Ожидайте увидеть молодую женщину до 45 лет с различными жалобами, такими как: широко распространения боль в "особенных" точках; слабость, "закостенелость"  в суставах, нарушения  сна, концентрации и внимания, чаще всего вы обнаружить у такой пациентки признаки депрессии и беспокойства. Эти симптомы на момент обращения к врачу продолжаются уже более 3-х месяцев и персистируют. Чаще всего в анамнезе вы увидите какое-то хроническое заболевание. 

К сожалению , нет н каких тестов, чтобы подтвердить этот диагноз. Однако, вы можете выявить триггерные (18) точки для этого заболевания, что поможет вам диагностировать фибромиалгию.

Самое лучшие для начального лечение - амитриптилин. Другие препараты : милнаципран и прегабалин. Милнаципран - это лекарство используется в США специально для лечения фибромиалгии.

Сегодня я начинаю краткое перечисление диагностических критериев для наиболее часто встречающимся в клинической практике терапевта заболеваний. Проще говоря, я попытаюсь кратко рассказать о самых частых болезнях , с жалобами на которые к нам чаще всего обращаются пациенты. Я сделаю это очень кратко, доходчиво и понятно.