Hyponatraemia

The Urinary Anion Gap (UAG)

Cations in urine:

• Na+
• K+
• Ca++
• Mg++
• NH4+ (very hard to be measured)

Anions in urine:

• Cl-
• HCO3-
• sulphate
• phosphate
• organics anions

Measured: Na, K, Cl

URINARY ANION GAP     =    Na   +    K    -   Cl

Interpritation:

• Negative UAG: loss of base via the kidney
• Positive UAG: loss of base via bowel

In acidosis UAG should be  Negative and  In alkalosis  positive if kidney appropriately compensating.

Asthma drugs

  3 types of asthma drugs:

1) Bronchodilators
2) Leukotriene antagonists
3) Anti-inflammatory Agents



      1) Bronchodilators

1. Beta2-adrenergic receptor agonists (albuterol, , terbutaline, formoterol and salmeterol are long-acting, metoproterenol). these drugs act on beta2-adrenergic receptor causing smooth muscles relaxation; have minimal cardiac adverse effects (tachycardia, arrhytmia); most commonly they used as  inhalants; commonly cause muscle tremor.
2. Muscarinic antagonists (tiotropium - long-acting, ipratropium). They are used as inhalants; minimal cardiovascular and system side effects, very good in COPD.
3. Non-selective beta-agonists (isoproterenol, epinephrine is used in acute asthma and anaphylactic reactions)
4. Methylxantines (theophylline). Increases heart muscle contractility, blood pressure, heart rate, renal blood flow, relaxes bronchial smooth muscles, stimulate medullary respiratory center. Used in asthma, COPD, infant apnea.

     2) Leukotriene antagonists

1. Leukotriene antagonists (zafirlucast, montelucast). They block leukotriene receptors.
2. 5-Lipoxygenase inhibitors (zileuton). Blocks leukotriene synthesis.  Both good active orally, prevents exersice-induced asthma and aspirin-induced asthma.

      3) Anti-inflammatory Agents

1. Corticosteroids (beclomethasone, prednisone, prednisolone). Decrease inflammation, edema, used orally and inhaled, can be used IV in status asthmaticus.
2. Release inhibitors (cromolyn, nedocromil). Inhibit mast cell degranulation, good for prevention allergy-induced bronchoconstriction.

Саркоидоз

Небольшой рефрешмент невро-терминов.

Небольшой рефрешмент невро-терминов.
Агнозия - невозможность распознавать не смотря на способность видеть объект. Например, если вы попросить пациента нарисовать собаку, он не сможет, хотя отчетливо будет понимать, что перед ним собака. Просопагнозия - это подвид агнозии, когда пациент не узнает лица. Агнозия бывает слуховой, тактильной.
Алексия - расстройство способности читать. Пациенты с этой проблемой понимают речь, но не могут прочитать.
Афазия - расстройство речи, при котором человек не может понимать или формулировать предложения.
Афазия Брока - потеря возможности воспроизводить речь.
Афазия Вернике - потеря возможности воспринимать речь, повторять речь. Склонны к излишней говорливости.
Акалькулия - снижение математических возможностей.
Аграфия - невозможность писать.
Анопсия - расстройство зрения.
Афония - невозможность продуцирования звуков.
Апраксия - расстройство воспроизведения выученных движений, координационной двигательной активности.

Депрессия и эректильная дисфункция у мужчин - факторы риска для Хронических Болезней Сердца.

         Наличие депрессивных симптомов у мужчин с эректильной дисфункцией увеличивает риск сердечно-сосудистых болезней, как показало новое исследование, опубликованное журналом "Sexual Medicine" в Италии.
         Когда к вам обращается мужчина с жалобами на расстройства эрекции, нужно комплексно подходить к здоровью этого пациента, обращая внимание на состояние здоровья в целом. И депрессия, и эректильная дисфункция могут быть главным заболеваниям, так что нужно выходить за пределы начального состояния, чтобы не просмотреть последствия обоих заболеваний - повышенный сердечно-сосудистый риск.
           Кроме того регулярный скрининг на сердечно-сосудистые заболевания для мужчин с эректильной дисфункцией даже нужнее чем для тех, кто страдает депрессией.

Алкоголизм

На сегодняшний день алкоголизм является огромной проблемой для России и, в тоже время, самой значительной по стоимости лечения. Ведь люди, принимающие алкоголь, обращаются за медицинской помощью в тот момент, когда они уже имеют осложнения такие как: цирроз печени, алкогольный гепатит, панкреатит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, диабет у лиц среднего возраста, высокое кровяное давление, злокачественные образования желудочно-кишечного тракта, различные невропатии, нарушение зрения, проблемы с эрекцией, дефицит различных витаминов, злокачественная анемия, а также болезни мозга. Вышеперечисленные болезни довольно-таки дорогие в лечении, и бороться с ними гораздо сложнее, чем предотвращать.
10 % людей, которые принимают алкоголь, являются проблемными, т.е. имеют зависимость от алкоголя. Огромное количество "сильно пьющих" людей среди молодежи, именно они являются самым слабым звеном среди алкоголь зависимых. "Пьянство" среди молодежи является, действительно, насущной проблемой, поскольку это сильно бьет не только по экономике страны, но и по рождаемости, а также по здоровью нашей нации в целом. Кроме того, алкогольное опьянения является чуть ли не ведущей причиной дорожно-транспортных происшествий, а также умственной отсталости.
Основная причина алкогольной зависимости - это наследственная предрасположенность, активируемая определенными жизненными обстоятельствами, окружающей обстановкой и собственным поведением.
Однако, алкогольная зависимость отнюдь не является неизлечимым заболеванием. Конечно, все виды лечения остаются за пределами досягаемости, если сам человек не желает избавиться от состояния вечной праздности, плавное перетекающего в хронический запой. В США, например, используется "12-step" программа, которая включает в себя многочисленные встречи, на которых бывшие пьющие люди помогают нынешним пьющим расстаться с этой привычкой. Проживая в штатах, я то и дело встречала полностью избавившихся от алкогольной зависимости людей, которые лечились при помощи одного-двух лекарственных препаратов и "этих самых" встреч с "бывшими" алкоголиками. Причем сами люди, бросившие пить это злое зелье, утверждают, что 12-шаговая программа встреч наиболее действенная.
Лекарственная составляющая стандартного плана против алкогольной зависимости обычно включает в себя следующие лекарственные препараты: дисульфирам (подавляет альдегид дегидрогеназу, снижает всасывания алкоголя, вызывает определенные симптомы у лиц, принимающих алкоголь, которые помогают вызывать отвращение к алкоголю); акампросат (помогает предотвратить "срыв" в период воздержания); налтрексон(снижает страстное желание алкоголя, помогает остановиться пить после первого же бокала.)

Странно, что ни один алкоголик не осознает , какие страшные изменения происходят в его организме при хроническом употреблении спиртных напитков. А происходит вот что: гипогликемия, ожирение печени, потеря мышечного объема и тонуса (потому что алкоголики чаще всего пьют на голодный желудок, а потом и вовсе алкоголь становится для них "основным видом питания") и подагра (лактат мешает уратам выходить из организма).

При хроническом приеме алкоголя человек может испытывать "синдром отмены". Этот синдром включает в себя следующие симптомы: тревога, беспокойство, тремор, бессонница, судороги, нарушения ритма сердца, тошнота, рвота, диарея. Лечение алкогольного синдрома отмены состоит из: клонидин, пропранолол, лоразепам (судороги), тиамин, седативные гипнотики.

Интересно, что при увеличении уровня алкоголя в крови происходят следующие изменения (в порядке нарастания алкоголя):повышенная общительность, нарушения походки, увеличение времени реакции, атаксия, нарушение двигательных и мыслительных процессов, нарушение памяти, кома, смерть.

Как бы там ни было, давайте стараться знать меру во всем..

Лицом к лицу с терминальной стадией.

Изо дня в день врачи множества специальностей сталкиваются с пациентами, которым приходится сообщать "смертельный" диагноз. Чаще всего это пациенты, находящиеся в терминальной стадии того или иного тяжелого заболевания.
Но разговор пойдет не о том, как "правильно" сообщить эту "новость", хотя это тоже очень важный момент, а о том, как такие пациенты преодолевают это "тяжелейшее" событие в своей жизни и какие процессы происходят в их сознании.
Для того чтобы не подходить к этому вопросу издалека, я немного расскажу об одной женщине-психиатре, которая внесла огромный вклад в изучение и понимание психологии личности умирающих больных.
Elisabeth Kübler-Ross - американский психиатр, родившаяся в Швейцарии, будучи одной из тройняшек. После переезда из Цюриха в США женщина-психиатр довольно-таки долго проходила различные серьезные тренинги по психиатрии в крупнейших университетах Америки. Она была создательницей концепции психологической помощи умирающим больным и, надо сказать, длительное время работала в различных хосписах. Для нее важно было донести до общественности и докторов, что свои последние дни пациенты должны прожить достойно. В 1969 году Елизабет Кюблер-Росс выпускает в свет свою главную работу "о Смерти и Умирании", в которой она предлагает теперь уже всемирно-известный образец приспосабливания к горю. "5 Stages of Grief". До конца своей жизни психиатр пыталась связаться с умершими людьми, применяя различные методики соединения с потусторонним миром. Она провела множество психологических тренингов с больными СПИДОМ, глубоко верила в реинкарнацию, а также написала огромное количество книг, диссертаций и научных статей.
Итак, "5 стадий приспосабливания к горю"
1) Отрицание ("Я чувствую себя прекрасно."; "Доктор ошибается, со мной такого не случится"). Отрицание - это защитный механизм, очень многие люди могут застрять на этой стадии.

2) Гнев ("Почему я?"; За что мне такое наказание?"). На этой стадии пациент уже осознает, что невозможно дальше отрицать свою беду, поскольку время прошло, а беда по-прежнему с ним. В этот период очень сложно находиться рядом с этим человеком, тяжело оказывать ему какую-либо помощь. Пациенты в стадии "гнева" часто срываются на родных и близких. Очень важно не осуждать их за это, а просто постараться абстрагироваться, вспомнив, что человек страдает от гнева из-за своей беды.

3) Переговоры ("Я сделаю много полезных дел, если я не умру!!" "Я даже отдам все свои сбережения, чтобы все было иначе"). На этой стадии человек надеется любыми путями как-то отложить или отсрочить страшное событие, такое как уход из жизни. Часто они говорят: "Я понимаю. что скоро умру, но я очень хочу купить еще немного времени". В момент стадии "переговоров" любящим, близким, докторам стоит воздержаться от подбадривания пациента. Здесь просто нужно время, чтобы страдания продолжили идти дальше, такова именно психология этого процесса "осознавания" или "приспосабливания" к тяжкому исходу.

4) Депрессия ("Какая разница? Теперь уже все это ничего не изменить!"). На этой стадии тяжелобольной человек уже все осознал. Именно поэтому он становятся тихим, отказывается от встреч с близкими и друзьями. часто бывает грустным.

5) Признание ("Все ок. Будь как будет. Нужно успеть все сделать.").


Конечно, эти 5 стадий можно применить на абсолютно любую тяжелую жизненную ситуацию, как то: потеря любимого человека, развод с супругом, развод родителей, и так далее. Каждый человек встречается со страшной новостью много раз в своей жизни, а мы, как врачи и как люди, должны относиться с пониманием и профессионализмом к страдающим людям, поскольку имеем дело с такими случаями практически каждый день.

Синдром "запертого человека" или синдром изоляции

Случай: к вам поступает мужчина 40 лет, который потерял сознание и не может двигаться. Осмотр: полный паралич с отсутствием реакции на болевые стимулы, веки открыты. Пациент понимает все, что вы ему говорят и о чем спрашивают.
На вопросы отвечает следующим образом: "да" - двигает веки вверх; "нет" - вниз. Но двигаться глазами вправе и влево не может. КТ головы и шеи показывает громадный окклюзивный тромбоз.
 Клиническая картина синдрома "запертого человека". От вегетативного состояния этот синдром отличается именно возможностью понимать и осознавать слова, все происходящее вокруг. Чаще всего это происходит из-за обширной травмы ствола головного мозга, а именно основания Варолиева моста при тромботическом инсульте в бассейне базилярной артерии.

Феохромоцитома

Феохромоцитома - редкая катехоламин-синтезирующая опухоль хромаффинных клеток. Если опухолевые клетки разрастаются вне надпочечника, то такую опухоль называют экстраадренальная феохромоцитома или параганглиома.
Из-за чрезмерной секреции катехоламинов, феохромоцитома может быть причиной опасных для жизни гипертензии и сердечной аритмии. Если феохромоцитома вовремя не диагностирована, это может привести к серьезным последствиям.

Причины гипертензивного криза при феохромоцитоме:
1.индукция анестезии
2.опиаты
3.антагонисты допамина
4.лекарства против простуды
5.радиографический контраст
6.кокаин, трициклические антидепрессанты
7.роды

Прогноз
Повторю, что ранняя диагностика критически важна, поскольку озлокачествление равно 10%!
Если феохромоцитома диагностируется во время беременности, то прогноз довольно-таки плохой и уровень смертности достигает 48% и 55% для матери и плода соответственно.
Так что, очень важно не пропустить эту опухоль.
Если же все таки опухоль в течение беременности найдена, альфа-адренергические блокаторы используются (феноксибензамин). Далее опухоль удаляется в течении первых двух триместров. Если опухоль диагностирована на 3 триместре беременности, то. как только зрелость легких подтверждена, хирургическое удаление опухоли показано.

Клиническая картина
Классическая презентация:
- головные боли,
- сердцебиения,
- повышенное потоотделение,
- экстремальная гипертензия.
Причем, если присутствуют 4 этих симптома, то диагноз феохромоцитома уже вполне очевиден.
Подобные приступы имеют частоту от ежемесячных до нескольких раз в день, и их продолжительность от 5 секунд до нескольких часов.

Дополнительные симптомы:
- тремор
- тошнота
- слабость
- тревога
- страх смерти
- эпигастральная боль
- снижение веса
- запоры
- боль в боку
- кардиомиопатия
- нейрофиброма
- высокая температура
- бледность
- отек легких
- пигментные родимые пятна на теле цвета кофе с молоком

Феохромоцитома является симптом некоторых наследственных заболеваний: множественная эндокринная неоплазия тип 2А и 2В, нейрофиброматоз, цереброретинальный ангиоматоз.

Лабораторные данные:

1. гипегликемия
2. гиперкальциемия
3. эритроцитоз

Тесты:

1. уровень метанефрина в плазме (кровь из вены)
2. КТ позволяет обнаружить массы от 1 см
3. МРТ самый лучший диагностический тест (100% точность)

Лечение:
Хирургическая резекция как вариант лечение, что поможет излечить гипертензию. Однако необходимо тщательное лечение альфа - и бета- блокерами до операции.

Хорошо начать с феноксибензамина 7-10 дней периоперативно, чтобы позволить крови распределиться, плюс для этой же цели раствор NaCl.
Инициировать терапию бета-блокерами (пропранолол, надолол) необходимо только после тщательной альфа-блокады, поскольку, начатые "преждевременно" бета-блокеры могут спровоцировать гипертонический криз.
Последняя доза альфа- и бета-блокеров должна быть на утро после хирургического вмешательства.
Через 2 недели после операции делается тест на свободный метанефрин, и далее каждые 5 лет жизни.

Для длительного лечения метастатической феохромоцитомы используются  агенты, такие как: празозин, теразозин, доксазозин, а для купирования гипертонического криза используется интравенозный агент эсмолол.

синдром Клювера-Бюси (симптомы)

 

 

Этот синдром развивается в результате двухстороннего поражения передних височных долей, включая миндалевидное тело, которое играет ключевую роль в формировании эмоций.

Симптомы:

1. потеря способности узнавать людей
2. отсутствие страха и агрессивного поведения
3. эмоциональное очерствение
4. антероградная амнезия (потеря короткой памяти)
5. гиперсексуальность, а также потеря сексуального предпочтения
6. "лизание" и "сосания" всяческих объектов, социально недопустимых
7. желание попробовать предметы окружающей обстановки на вкус
8. булимия
9. ожирение

Эмфизема

Эмфизема - хроническая обструктивная болезнь легких. Патологически эмфизему можно описать как расширение дыхательных пространств дистальных бронхиол, сопровождающееся разрушением альвеолярных стенок, но без очевидного фиброза. Часто эмфизема возникает на фоне хронического бронхита.
    
Существует 3 морфологических типа эмфиземы:

1. Центриацинарная эмфизема (начинается в бронхиолах и распространяется на периферию, чаще всего поражены верхняя половина легких, связана с хроническим курением).
2. Панацинарная эмфизема (разрушает альвеолы полностью, чаще всего в нижних отделах легких, встречается у пациентов с дефицитом альфа1-антитрипсина (ААТ)).
3. Парасептальная эмфизема (поражает дистальные дыхательные пути, альвеолярные потоки, альвеолярные сумки, процесс чаще всего локализован в районе септы легких или плевры).

            Эмфизема приводит к значительному снижению площади альвеолярной поверхности, участвующей в газовом обмене. Легкие становятся огромными и  "чрезмерно надутыми".

               Пациент будет представлен с прогрессирующей одышкой, снижением веса, увеличенной частотой дыхания, повышенным давлением в яремной вене, в акте дыхания будут участвовать вспомогательная мускулатура, цианоз, периферические отеки, будет повышенное форсированное время выдоха (6 секунд, что является индикатором обструкции потока выдыхаемого воздуха). При экзаменации грудной клетки у пациента можно заметить ее необычную форму "форма бочка", справа я привожу в пример картинку с "эмфиземной" грудной клеткой. При аускультации легочный звук будет приглушен диффузно, гиперрезонанс при перкуссии и, увеличенное время выдоха.


         Причины эмфиземы:

• курение
• дефицит ААТ
• внутривенное применение наркотиков (это происходит из-за повреждения легочных сосудов различными нерастворимыми наполнителями, входящими в состав внутривенных наркотиков метадона и метилфенидата : кукурузный крахмал, волокна хлопка, целлюлозы, талька; чаще всего это панацинарная и базилярная эмфиземы) 
• буллезные цисты, связанные с в/в приемом кокаина и героина происходят преимущественно в верхних долях.
• ВИЧ является независимым фактором риска для развития эмфиземы
• аутоиммунный иммунодефицит и инфекция Pneumocystis carinii
• синдром Марфана
• синдром Елера-Данлоса
• сиалирия финского типа.

        Дифф. диагноз:

• бронхоэктазы
• бронхит
• лимфангиолеомиоматоз

          Диагностика:

1. артериальные газы
2. гематокрит
3. бикарбонат
4. ААТ уровень
5. анализ мокроты
6. Рентген грудной клетки
7. КТ
8. Дыхательная функция легких

 Лечение
направлено на  4 потенциально обратимых механизма:

1. сокращение гладкой мускулатуры бронхов
2. отек и застой слизистой оболочки бронхов
3. воспаление дыхательных путей
4. повышенная секреция в дыхательных путях

          Лекарственные препараты:

• Бронходилататоры: Альбутерол, метапротеренол,левалбутерол, ипратропиум, сальметерол, формотерол, идикатерол, тиотропиум, теофиллин (снижают мышечный тонус).
• Кортикостероиды: флютиказон, будесонид (модерируют воспаление, используются столько совместно с бронходилататорами длительного действия).
• Фосфодиэстераза-4 ингибитор: рофлюмиласт (снижает количество обострений; улучшает одышку, улучшение функций легких).
• Препараты против курения: никотин полакрилекс, бупропион, варениклин.

 

 

Центры конроля вентиляции

 

1) Продолговатый мозг (генератор дыхательного ритма).

• центр вдоха: генерирует дыхательный ритм
• центр выдоха: работает только при активном выдохе (физическая нагрузка)

2) Варолиев мост (регулирует продолговатый мозг)

• центр апноэ: стимулирует продолжительный вдох
• центр пневмотаксиса: останавливает вдох

3) Кора (сознательная и эмоциональная реакция)

• поражение над уровнем варолиева моста нарушают произвольный контроль, однако основной дыхательный механизм остается незатронутым.